P03 · Ursachen-, Incident- und Lernanalyse#

Canvas / Analysemethode Qualität, operative Resilienz, Kontrollen und integrierte Assurance Version 2.0 · Que llen: INT-03 · EXT-RES-05 · EXT-SYS-01 Nach Fehlern, Beinaheereignissen oder Wirkungsabweichungen systemisch lernen, ohne vorschnelle Personalisierung. Verbindlicher Output Lernbericht mit Ereignislinie, Systembedingungen, Barrieren, Ursachen, Wirkungsfolgen und Maßnahmen.

Einsatzrahmen Festlegung Geeignet Wenn die entsprechende Managementfunktion entscheidungsrelevant ist und ein versionierter, nachvollziehbarer Output benötigt wird.

Nicht geeignet Nicht als Ersatz für fachliche Detailanalyse, Rechtsprüfung oder unabhängige Expertise verwenden. Dauer 90–150 Minuten Beteiligte 4–10 Personen Benötigte Inputs Wirkungsmandat, vorhandene Daten und relevante Vorarbeiten Schnitts tellen Vorgänger: A01–A06. Nachfolger: abhängig vom Ergebnis.

Vorgehen#

1. Sicheren, nicht schuldorientierten Rahmen schaffen.

2. Ereignis, Kontext und Zeitlinie rekonstruieren.

3. Unmittelbare und latente Systembedingungen analysieren.

4. Barrieren, Entscheidungen und Informationsflüsse prüfen.

5. Wirkungsfolgen und Betroffene einbeziehen.

6. Maßnahmen auf Systemebene beschließen und nachverfolgen.

Leitfragen#

 Warum war das Verhalten im Kontext plausibel?

 Welche Barriere fehlte oder versagte?  Welche Maßnahme verschiebt nur Verantwortung?

P03 · Ursachen-, Incident- und Lernanalyse – Fortsetzung

Visualisierungs- und Canvas-Spezifikation#

Zeitlinie plus Ursachen-/Barrierennetz; Maßnahmen nach Hebeltiefe.

Qualitätskriterien#

 Empfänger, Systemgrenze, Wirkungsziel und Schutzrahmen sind eindeutig.

 Befunde, Annahmen, Modelle und normative Bewertungen bleiben unterscheidbar.

 Der Output besitzt Owner, Version, Evidenzstatus und eine klare nächste Entscheidung.

 Kontrollen und Assurance sind risikobasiert und unabhängig genug.

 Kontinuität schützt kritische Wirkung und vulnerable Empfänger.

Typische Fehlanwendungen und Schutzmaßnahmen#

 Methode nicht als endgültige Wahrheit, sondern als versionierte Entscheidungsgrundlage behandeln.

 Workshopkonsens darf Betroffene, negative Wirkung, Machtasymmetrien oder Minderheitsvoten nicht ausblenden.

 Keine Fach-, Rechts-, Sicherheits- oder Datenprüfung durch ein Canvas ersetzen.

 Kontrollmenge nicht mit Kontrollwirksamkeit verwechseln.

Varianten#

 Kurzcheck 45 Minuten  Standardworkshop  Deep Dive mit Daten- und Fachanalyse

Quellen- und Herkunftslinie#

Interne und externe Anschlussquellen: INT-03 · EXT-RES-05 · EXT-SYS-01. Die WÖMS-Ausgestaltung verbindet diese Quellen mit der wirkungsökonomischen Begriffs-, Grenz-, Nichtkompensations-, Realisierungs- und Rückkopplungslogik.