Baut auf
A01 · WÖMS-Auftragsklärung A02 · Wirkungskompass-Ausrichtung A03 · Systemgrenzen- und Reichweiten-Canvas A04 · Wirkungsempfänger- und Stakeholder-Landkarte A05 · Wirkungsgrenzen- und Rechteprüfung A06 · Evidenz- und Annahmenregister
WÖMS · Kategorie P · Qualität, operative Resilienz, Kontrollen und integrierte Assurance
P03 · Ursachen-, Incident- und Lernanalyse
Nach Fehlern, Beinaheereignissen oder Wirkungsabweichungen systemisch lernen, ohne vorschnelle Personalisierung.
Was du mitbringst
Inputs
- Wirkungsmandat
- vorhandene Daten und relevante Vorarbeiten
So gehst du vor
Schritte
- Sicheren, nicht schuldorientierten Rahmen schaffen.
- Ereignis, Kontext und Zeitlinie rekonstruieren.
- Unmittelbare und latente Systembedingungen analysieren.
- Barrieren, Entscheidungen und Informationsflüsse prüfen.
- Wirkungsfolgen und Betroffene einbeziehen.
- Maßnahmen auf Systemebene beschließen und nachverfolgen.
Was herauskommt
Outputs
- Lernbericht mit Ereignislinie, Systembedingungen, Barrieren, Ursachen, Wirkungsfolgen und Maßnahmen.
Woran du gute Arbeit erkennst
Qualitätsregeln
- Empfänger, Systemgrenze, Wirkungsziel und Schutzrahmen sind eindeutig.
- Befunde, Annahmen, Modelle und normative Bewertungen bleiben unterscheidbar.
- Der Output besitzt Owner, Version, Evidenzstatus und eine klare nächste Entscheidung.
- Kontrollen und Assurance sind risikobasiert und unabhängig genug.
- Kontinuität schützt kritische Wirkung und vulnerable Empfänger.
Die roten Linien
Schutzregeln
Diese Regeln stehen über allem. Eine verletzte Wirkungsgrenze lässt sich nicht durch positive Werte ausgleichen.
- Methode nicht als endgültige Wahrheit, sondern als versionierte Entscheidungsgrundlage behandeln.
- Workshopkonsens darf Betroffene, negative Wirkung, Machtasymmetrien oder Minderheitsvoten nicht ausblenden.
- Keine Fach-, Rechts-, Sicherheits- oder Datenprüfung durch ein Canvas ersetzen.
- Kontrollmenge nicht mit Kontrollwirksamkeit verwechseln.
Die Arbeitsfläche
Canvas - Ursachen-, Incident- und Lernanalyse
Eine leere Vorlage mit klaren Leitfragen. Die fünf Pflichtfelder sind immer auszufüllen - sie halten Ehrlichkeit und Nichtkompensation im Blick.
P03 · Ursachen-, Incident- und LernanalyseFall: Datum: Version: Moderation:
Sicheren, nicht schuldorientierten Rahmen schaffenWie wird „Sicheren, nicht schuldorientierten Rahmen schaffen“ für den konkreten Fall nachvollziehbar bearbeitet?
Ereignis, Kontext und Zeitlinie rekonstruierenWie wird „Ereignis, Kontext und Zeitlinie rekonstruieren“ für den konkreten Fall nachvollziehbar bearbeitet?
Unmittelbare und latente Systembedingungen analysierenWie wird „Unmittelbare und latente Systembedingungen analysieren“ für den konkreten Fall nachvollziehbar bearbeitet?
Barrieren, Entscheidungen und Informationsflüsse prüfenWie wird „Barrieren, Entscheidungen und Informationsflüsse prüfen“ für den konkreten Fall nachvollziehbar bearbeitet?
Wirkungsfolgen und Betroffene einbeziehenWie wird „Wirkungsfolgen und Betroffene einbeziehen“ für den konkreten Fall nachvollziehbar bearbeitet?
Maßnahmen auf Systemebene beschließen und nachverfolgenWie wird „Maßnahmen auf Systemebene beschließen und nachverfolgen“ für den konkreten Fall nachvollziehbar bearbeitet?
EvidenzstatusImmer ausfüllen – auch wenn unbequem.
UnsicherheitImmer ausfüllen – auch wenn unbequem.
Negative WirkungImmer ausfüllen – auch wenn unbequem.
WirkungsgrenzenImmer ausfüllen – auch wenn unbequem.
Offene FragenImmer ausfüllen – auch wenn unbequem.
Ausgefülltes Beispiel folgt. Mehr zum Canvas-Prinzip.
Führt zu
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